Síndrome de Muerte Súbita

Carlos A. Navari


La muerte súbita infantil es un problema médico legal con evidentes repercusiones a nivel clínico, sanitario y social.

Desde el punto de vista médico legal se considera a la muerte súbita como aquel proceso de etiología desconocida, aparentemente de causa natural, que se presenta de manera imprevista e inesperada, en individuos aparentemente sanos, en la que deben descartarse la intervención de violencias traumáticas y o tóxicas en su desarrollo. La mayoría de los autores, coinciden en que el rasgo fundamental que caracteriza a la muerte súbita es su carácter imprevisto e inesperado. Es preciso subrayar que la causalidad violenta no es mas que una posibilidad en la mayor parte de los casos lejana, pero a pesar de todo, admisible.


Uno de los aspectos mis difíciles del smsl para el patólogo forense y para el pediatra, es encontrar la línea de demarcación entre el maltrato infantil y la muerte en la cuna. No hay duda alguna que la autopsia por si sola no permite lograr en muchas ocasiones ese objetivo.


Esta rápida evolución y la ausencia de diagnóstico cierto de la causa de la muerte pueden plantear un problema médico legal: Si no hay un médico que certifique la defunción, es necesaria la práctica de una autopsia judicial, en la que se intentaría establecer el diagnóstico y el mecanismo de la muerte.


No obstante, la Clasificación de Enfermedades de la OMS recoge el “síndrome de muerte súbita del lactante”, por lo que el pediatra que haya seguido la evolución del niño y descarte la violencia en un mecanismo de muerte en el que todo apunte hacia este síndrome podría,

en conciencia y científicamente, certificar el fallecimiento.


La muerte súbita, tanto infantil como en el adulto, es un tema clásico dentro de la medicina legal y forense. En la Ciudad de Buenos Aires, la Morgue Judicial del Cuerpo Módico Forense de la Justicia Nacional, registra aproximadamente entre 50 y 60 casos anuales de muertes que pueden ser encuadradas dentro del smsl. El hecho de que este tipo de muertes ingresen al sistema judicial, pone en relieve una serie de problemas que la comunidad y fundamentalmente los médicos no pueden resolver.


De un modo muy general, las muertes que precisan de investigación médico legal puede clasificarse en:


  1. Muertes por causas violentas (Ej.: Accidentes, suicidios y homicidios).

  2. Muertes sospechosas de un origen no natural. La sospecha puede recaer sobre un homicidio (muerte sospechosa de criminalidad), pero también sobre un suicidio, casos de mala práctica médica, accidentes laborales o de tránsito. Este apartado incluye también aquellas muertes en que al desconocerse la etiología, ningún médico puede redactar el certificado de defunción.


Las muertes sospechosas de origen no natural constituyen un número considerable dentro de la casuística de un Centro Médico Forense. En la ciudad de Bilbao, España en el año 1991, el 42,48 % de los ingresos correspondían a este grupo, en tanto que las muertes violentas fueron el 56,52%. Las mismas cifras pueden traspolarse a la experiencia en Argentina, donde el Cuerpo Médico Forense de la Justicia Nacional reúne todos los casos de muertes violentas y sospechosas de criminalidad en el ámbito de la ciudad de Buenos Aires.


Las muertes súbitas del adulto, adolescentes, niños o lactantes, se incluyen, desde un punto de vista médico legal, en este amplio concepto de las muertes sospechosas de criminalidad, que también se nutre de otros dos sectores, numéricamente menos importante: las muertes acaecidas en personas que no han recibido asistencia médica y las que tienen lugar a lo largo de una enfermedad que cursa de modo atípico, inusual o desconcertante.


Es necesaria la práctica de una autopsia judicial, en la que se intentaría establecer el diagnóstico y el mecanismo de la muerte.

La conducta ante un cuadro de muerte súbita infantil que ingresa a un servicio de urgencias de un hospital o que es asistido por un médico de urgencias domiciliario o bien al médico de cabecera, debe ser:

  1. Informar a la familia que la autopsia es imprescindible.

  2. Obtener y anotar los siguientes datos, que facilitará a la instrucción para que el médico forense los tenga al momento de realizarla autopsia:

Datos personales del niño fallecido:

  • Nombre y apellidos.

  • Dirección.

  • Teléfono.

  • Fecha de nacimiento.

  • Edad actual.

  • Hora en que fue visto por última vez vivo.

  • Hora en la que fue hallado muerto.

  • Antecedentes familiares: MSI enfermedades hereditarias.

  • Antecedentes personales: Pretérmino (si / no).

  • Antecedentes patológicos: Apnea / cianosis / hipotonia/ vomitador.

  • Antecedentes de internaciones previas.

  • Lo notaban enfermo: CVAS / febril / otros.

  • Tomaba medicamentos: (nombre / dosis).

  • Alimentación seguida: Materna artificial / mixta.

Circunstancias del fallecimiento:

  • Lugar: Domicilio propio /familiar / guardería.

  • Sitio: cuna / cochecito cama de los padres / vehiculo /otros.

  • Posición en que fue encontrado: prono / supino / lateral.

  • Había restos de alimentos en el sitio donde fue hallado: Si / no. Estaba cubierto por la ropa de cama: Si / no.

  • Temperatura ambiente: Calor frio.

  • Color: Pálido / cianótico livideces.

  • Intentaron reanimarlo: Si / no.

  • Tipo, de reanimación: Masaje cardíaco / boca a boca / intubación. Duración de la reanimación en domicilio.

Datos del Hospital (si fue trasladado):

  • Nombre del hospital.

  • Dirección.

  • Teléfono.

  • No. de historia clínica del paciente.

  • Jefe de Guardia/ Pediatra interviniente.

  • Hora de ingreso.

Resumen del examen físico.

  • ¿Se le practicó reanimación? SI / No

  • En caso afirmativo describir tipo y duración.


Conducta Médico Legal ante una MSI


Desde el punto de vista forense en los casos de smsl deben tenerse en cuenta fundamentalmente el lugar donde ocurrió el hecho, los hallazgos de la autopsia y el resultado de los estudios complementarios para descartar otra patología dado que el diagnóstico se hace por exclusión.



Una de las principales responsabilidades del patólogo en relación al smsl consiste en establecer el diagnóstico, descartando fundamentalmente toda forma de violencia. Esto es de importancia crítica, en primer término para los padres del bebé, que necesitan saber por qué su hijo, aparentemente sano, murió de manera repentina e inesperada. En segundo lugar, la validez de toda investigación en el área, ya sea epidermiología, microbiológica, bioquímica o anatómica, depende de la precisión del diagnóstico de necropsia. Es el anatomopatólogo forense quien decide en cada caso en particular, si la muerte súbita ha sido o no explicada en forma adecuada.


Todos los estudios e investigaciones deben perseguir aclarar dos puntos claves:

Descartar la muerte violenta: La autopsia debe ser completa, minuciosa, sistemática e ilustrada, estando indicados todos los estudios complementarios, con el objeto de investigar:

  1. Los orificios respiratorios y cuello para descartar los mecanismos asfícticos externos. Siendo de suma importancia el examen del contenido gástrico, esófago, tráquea y bronquios, para descartar una aspiración que provoque una sofocación.

  2. Análisis toxicológico con determinación de carboxihemoglobina y tóxicos orgánicos.

  3. Descartar signos de malos tratos, antiguos o recientes.

Diagnóstico de la causa de muerte:


Si todo lo anterior resulta negativo, hay que inclinarse por un mecanismo de muerte natural, del que se procurará encontrar la etiología, hecho que no siempre es posible. De la exploración y análisis de los hallazgos de la autopsia y los exámenes complementarios, se podrá arribar a una de las siguientes conclusiones:


  1. Diagnóstico claro de la causa de muerte. A él se llega generalmente cuando un único hallazgo tiene suficiente entidad como para explicar la causa de la muerte sin lugar a dudas (malformaciones cardíacas, bronconeumonía).

  2. Presencia de varios signos, ninguno de los cuales explicaría la muerte por si solo y de forma aislada, pero que en su conjunto hablan de un estado general patológico que explica una muerte funcional en un momento dado (congestión y edema pulmonar, trastornos infecciosos de la vía respiratoria).

  3. Autopsia negativa, por algunos autores denominada blanca, sin ningún signo evidente de patología que explique el mecanismo de la muerte.

Existen varios problemas especiales que merecen mención a este respecto. Se refieren a distinguir entre smsl y:

  • Asfixia: Es frecuentemente difícil distinguir en la necropsia entre la asfixia accidental o deliberada por un objeto blando y el smsl, dado que los datos obtenidos tanto macro como microscópicos son similares. Es por esa razón que la nueva definición incluye la necesidad del examen cuidadoso de las circunstancias en que se produjo la muerte del lactante.

  • Traumatismo de cráneo: Con alguna frecuencia no hay evidencias externas de traumatismo de cráneo de un lactante cuando de hecho, ha muerto a consecuencia de uno o más golpes en ese sitio. La hemorragia extensa por debajo del cuero cabelludo, fractura de cráneo y hematomas subdurales, pueden pasar inadvertidos en lactantes, a menos que se realice una autopsia.

  • Hemorragias retinianas y el “síndrome del niño sacudido”: Se han asociado hemorragias retinianas durante algún tiempo con el llamado síndrome del niño sacudido; muchos patólogos forenses estaban convencidos que eran patognomónicas de maltrato. No obstante debe tenerse en cuenta que dichos estigmas pueden observarse en la reanimación cardiopulmonar, infecciones, el ahogamiento consumado, el asma, envenenamiento y aspiración.

Conducta ante la familia que sufre un una MSI


La familia en la que se produce una muerte súbita de un lactante necesita el apoyo médico y psicológico. Son aspectos de gran importancia a este respecto:


  • Explicar que este cuadro existe.

  • Que no se conoce bien su etiología.

  • Que no se ha debido a desatención o negligencia.

  • Explicándoles en forma clara que:

  • No existen medios de prevención.

  • No hay forma de predecirlo.

  • No es contagioso.

  • No es hereditario.

  • Ocurre en forma rápida y sin sufrimiento.

  • El estado aparente es saludable antes del hecho.

  • No es causado por sofocación o aspiración de vómitos.

De esta forma pueden prevenirse las secuelas psíquicas que con frecuencia se producen en los familiares del niño y en los padres. En la entrevista se debe obtener como información: edad y sexo del niño, peso al nacer, quien fue la última persona que vio al niño con vida (fecha y hora), quién lo descubrió muerto (fecha y hora), cual fue el lugar de la muerte (cuna, cama de los padres, etc.), posición en que lo encontraron, si fue cambiado de posición (porqué y por quién), si se intentó alguna forma de resucitación (método) y quien fue la persona, última consulta a un médico, estado de salud en el último tiempo, tipo de alimentación (mamadera? pecho, etc.), hora de la última comida, tipo de comida, si hubo otros casos de smsl en la familia.


Por otra parte el pediatra de cabecera debe conocer los resultados de la autopsia, ya que los resultados serian de gran importancia en la atención de otros hijos y en futuros embarazos.

Las muertes sospechosas de origen no natural constituyen un número considerable dentro de la casuística de un Centro Médico Forense.

Conclusiones


Aunque la muerte en la edad pediátrica es sólo un pequeño componente de la práctica médico legal, el smsl constituye en los países occidentales desarrollados, la mayor parte de las defunciones dentro del primer año de vida.


La muerte súbita infantil es un problema médico legal con evidentes repercusiones a nivel clínico, sanitario y social que continúa siendo un reto para la medicina en general y para la medicina forense en particular. La única manera de ampliar nuestros conocimientos sobre este tema es realizar un abordaje multidisciplinario de todos los casos con la participación de las especialidades relacionadas (médicos forenses, pediatras, patólogos, neuropatólogos, epidemiólogos, toxicólogos, etc.), como se hace en la mayoría de los países desarrollados. Sólo de esta manera se podrá conocer los múltiples mecanismos que influyen en este tipo de casos tan dramáticos, haciendo posible su prevención. Asimismo deben desterrarse de la practica médica los certificados de complacencia, que tan negativos han resultado no sólo para la Justicia, sino también para la ciencia. Para ello, dada la multifactorialidad del problema, es necesario un cambio de actitud en la práctica médica relacionada con esta patología, debiendo tener en cuenta para determinar la causa y manera de la muerte:

  1. Evaluación del sitio y la circunstancias de la muerte, Ilevado a cabo por personas entrenadas y competentes.

  2. Revisión de la historia médica, incluyendo otros casos reportados en la familia.

  3. Comprensión exhaustiva de la autopsia con estudios apropiados y detallados, con reserva de muestras de tejidos, con el objetivo de mejorar la investigación y contribuir a una mejor comprensión del grupo familiar.

  4. Una revisión completa y multidisciplinaria del caso.

Debe recordarse que este síndrome no es una entidad nosológica por lo que el diagnóstico se realiza por exclusión.


En los últimos años, es cada vez mayor la toma de conciencia en el ámbito forense, sobre la repercusión social que tiene el problema de la muerte súbita infantil y de la necesidad de contribuir en la medida de nuestras posibilidades a su conocimiento, como paso previo y obligado a la prevención de dichas muertes.

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