Consideraciones para la reevaluación en psicología clínica y forense

Articulo de la Revista Expresión Forense escrito por Juan Carlos Vásquez Pérez


¿Puede determinarse la vigencia y caducidad del psico-diagnóstico y del dictamen o informe psicológico? Esta cuestión se torna en un planteamiento engañoso (pues no se considera en la psicología tal cosa como la ‘vigencia’ o la caducidad’ de un psico-diagnóstico o dictamen), pero es importante atenderla. La respuesta que abonan los psicólogos suele ser a bote pronto ‘seis meses’... formulación que no ofrece fundamento. En razón de eso, es indispensable que el psicólogo, con independencia de su ámbito de ejercicio, tenga claridad científica y fundamento para responder. En la psicología se considera el momento de la re-evaluación del sujeto, tomando en cuenta diversos aspectos para ese fin, algunos de los cuales, se exponen en este artículo.



Nota:

El término correcto en psicología, para expresar que un sujeto o paciente es derivado a un nuevo proceso diagnóstico o dictamen es Re-evaluación, pues implica una repetición de un proceso investigativo determinado con el fin de llegar a nueva información sobre el estado mental del paciente, sea que se determine una evolución positiva, un curso de morbilidad persistente o una remisión del cuadro patológico. El lector interesado en el tema puede consultar la NOM 'Del expediente clínico' así como 'El proceso psicodiagnóstico' de Siquier de Ocampo.


Considerar un psicodiagnóstico o un informe erróneo


Cuando se tiene un psicodiagnóstico o un informe que arroja fallas en la metodología y en el fundamento, haciéndolo no confiable y objeto de observación o recusación, entonces como consecuencia de esta mala praxis se hace justificado, tanto ética como legalmente, que se proceda a la re-evaluación. Siendo que en ésta se puedan considerar dos modalidades de intervención:


A. Otro psicólogo plantea su dicho a partir de las muestras de personalidad con las que ya se cuenta y que forman parte del informe que previamente fue rechazado.


B. Se derivan a otro psicólogo a las personas que deberán ser nuevamente evaluadas, a fin de que recabe directamente de los sujetos.


Considerar la función de perito tercero


Es uso legal que se nombre un tercer perito, cuando dos peritajes se contraponen, llegando a un equilibrio de fuerzas tal, que el juzgador considera necesaria la participación y opinión de otro psicólogo. Esta intervención puede cursar, como en el párrafo anterior, por dos vías:


A. El perito tercero, plantea su dicho a partir de las muestras de personalidad con las que ya se cuenta y que forman parte de los dos informes previos que se contraponen.


B. Se derivan al perito tercero a las personas que deberán ser nuevamente evaluadas, a fin de que recabe directamente de los sujetos.


Considerar los cambios ambientales y eventos significativos para el sujeto

Los cambios y eventos significativos en nuestra vida pueden llegar en forma gradual, prevista y planeada, incluso pueden llegar en forma súbita e inesperada. Los cambios ambientales y los eventos significativos son motivo para una revisión del estado psicoemocional y psicofuncional del sujeto. Son condiciones que exigen al individuo poner en marcha sus funciones adaptativas para lograr incorporar o asimilar los cambios a fin de continuar con su vida en la forma más satisfactoria y plena posible.


Desde los cambios que vienen con la edad, así como los cambios que derivan del desarrollo académico, hasta los cambios traumáticos como la pérdida de un ser querido, la pérdida de la pareja o la pérdida del empleo, todos estos movimientos medioambientales propios de la realidad, implican para el sujeto el uso de todos los recursos con los que cuenta para salir adelante. Cuando un cambio es significativo, el individuo tendrá manifestaciones de su ajuste o desajuste tanto en su conducta como en su estado de ánimo y funcionamiento cognitivo, el Yo estará sometido a pruebas severas, consecuentemente se puede esperar el desarrollo de síntomas y desajustes en el individuo, entonces el momento de volver a evaluar al sujeto.


Considerar el proceso de mielinización y la plasticidad cerebral

El proceso de mielinización cerebral se inicia unos tres meses después de la fertilización (Roselli, 2003). La mielinización es un curso de desarrollo en el que los axones neuronales se recubren de mielina, permitiendo y facilitando la comunicación entre neuronas. Se espera que la personalidad y las funciones superiores se consoliden con la mielinización de los lóbulos prefrontal y frontal, quedando hipotéticamente terminada al llegar la vida adulta. Los piagetianos, señalan que más allá de las operaciones formales, al llegar a la madurez y la vejez, el sujeto puede seguir asimilando nueva información y sabiduría, llegando así a la etapa de las funciones postformales.


La mielinización es el secreto en el fondo de la plasticidad cerebral, pues si bien se ha dicho que las células del sistema nervioso no se reproducen, los axones y su andamiaje de mielina sí pueden tener una dinámica de crecimiento, alargamiento, ramificación e interconexión que pueda llevar al individuo a recuperar funciones o a acceder a otras tantas, esta cualidad del sistema nervioso, particularmente en el encéfalo, es entendida como plasticidad cerebral. Cuando se identifiquen signos y conductas que orienten a funciones adquiridas o recuperadas, es momento de la reevaluación. También se sugiere la reevaluación al término de un tratamiento de rehabilitación o estimulación y educación.


Considerar el caso del diagnóstico estructural de la formulación psicoanalítica


Se dice en la clínica Psicoanalítica que hay 4 estructuras de personalidad básicas (Kernberg, 2011): Neurótica, Limítrofe, Psicótica y Orgánica. Mientras que en los neuróticos hay una estructura concreta conformada por un Yo consolidado, un Superyó logrado (aun cuando este superyó pueda ser rígido o tiránico) y un ello bien controlado por fuerza

de un yo consciente de los límites y controles que impone la sociedad a través de los principios morales, éticos y legales. La estructura psicótica es una configuración del aparato psíquico en el que el yo ha sucumbido por fuerza de una severo traumatismo o por consecuencia de la falta de estímulo o la desestimación de las necesidades del sujeto, estas situaciones provocan que el yo sufra una fractura definitiva o que no se logre su consolidación en las etapas iniciales del desarrollo, como consecuencia se tienen los procesos psicopatológicos psicóticos especialmente las esquizofrenias y los autismos.


Entre la estructura neurótica y la estructura psicótica cursa una forma de organización psicopatológica que no logra estabilidad ni definición, es una a-estructura [sic], una forma patológica en la que el yo no se consolida, se inicia pero no se logra, queda debilitado por traumatismo, por maltrato o por negligencia, el yo no logra identidad, en consecuencia no logra construir un autoconcepto de sí mismo ni de los demás, no logra significado ni sentido de sí mismo ni de los demás. Esta es la forma de a-estructura [sic] que está como base de los Trastornos de Personalidad, a saber y por citar algunos ejemplos: Tra storno límite de personalidad, Trastorno narcisista de personalidad, Trastorno antisocial de la personalidad. La última formulación estructural que plantea Kernberg es la de las personalidades que tienen subyacencia de una anomalía orgánica (sea ésta de origen genético, traumático, por sustancias o por senilidad), esta última configuración contempla por ejemplo el síndrome de Down, las epilepsias, la psicosis por accidente cerebrovascular y aquellas inducidas por sustancias, también se consideran en este grupo las enfermedades como Alzheimer o la demencia senil). En los años 70’s la escuela francesa (Desde Lacan) propone que las perversiones son una estructura más.


Consecuentemente, en razón de la llegada de la madurez cerebral y la edad adulta, la estructura de la personalidad ha quedado fijada, se tiene que no podrá acceder a otra estructura. La estructura neurótica, sería la más funcional en razón de que bien o mal, cuenta con mecanismos y recursos ético-morales que le permiten su funcionamiento social y familiar. En el caso de una personalidad con organización o estructura limítrofe, debemos apostarle a la plasticidad cerebral para que el sujeto adquiera, por medio de la psicoterapia recursos para la regulación y manejo de sus aspectos patológicos.


En los casos de un diagnóstico estructural (sea de una estructura neurótica, límite, psicótica, orgánica o perversa), no hay cambios en la estructura que se puedan ejercer desde la psicoterapia o desde vivencias significativas, pero puede haber ajustes, adaptaciones y mejoras en las funciones Yoicas, que le permitan al sujeto alcanzar un funcionamiento más sano y benéfico para sí mismo y su entorno. Aquí es recomendable el uso de un nuevo psicodiagnóstico basado en síntomas y funciones Yoicas, a fin de identificar cambios, ajustes y mejoras; el cual se recomienda al término de la psicoterapia y al presentarse un evento significativo. En este sentido el diagnóstico estructural no tiene caducidad, pero se recomienda reevaluación cada cierto evento (psicoterapia o evento significativo) para determinar si hay avance o si por el contrario el paciente prevalece en el mismo estado o si está en un curso de deterioro más grave (como en los casos de adictos, que tienen como inicio, estructura limítrofe y que pueden caer en estructura psicótica por consumo de sustancias).


El caso de la estructura orgánica o patología neurológica (sea de origen genético, degenerativo o traumático) es el más claro y evidente, pues es de todos conocidos que gracias a la plasticidad cerebral los pacientes pueden recuperar o adquirir funciones, pero la base estructural de su personalidad no se modifica. Igualmente se recomienda la reevaluación luego de un programa de rehabilitación, educación, estimulación o tratamiento, a fin de identificar mejoras y adaptaciones (en estos casos la reevaluación implica el estudio neurológico, psicológico y educativo).


Reflexiones finales respecto a las consideraciones para la reevaluación


En realidad no hay un tiempo determinado para considerar la ‘vigencia’ o ‘caducidad’ de un psicodiagnóstico o las conclusiones de un dictamen. Más bien estamos ante el requerimiento de identificar el momento para una nueva evaluación, porque la ‘vigencia’ y la ‘caducidad’ no son términos considerados en la clínica y la forense, pues implicaría confusiones y dudas respecto a lo confiable de los resultados derivados de la investigación. Estaríamos aceptando la contradicción de que el ser humano no es dinámico en su funcionamiento psicológico, cosificando al sujeto como un ente susceptible de medición absoluta. La psicología no podrá acceder a la cuantificación y el absolutismo de las ciencias naturales y exactas, pues dedicamos el estudio a lo inexacto por naturaleza, a lo dinámico y cambiante. Si bien las pruebas psicológicas aspiran a representar numéricamente al sujeto, esa es una exigencia de las ciencias duras, el sujeto siempre será aprehensible sólo desde otro sujeto, pues la mediación instrumental de la pruebas son recursos auxiliares, no son absolutas, son orientativas no definitivas ni definitorias.

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