Necroética: el cuerpo muerto y su dignidad póstuma

Por: Boris Julián Pinto MD, Ana Isabel Gómez MD, Juanita Marulanda y Andrés Hernán León


La atribución de dignidad humana y derechos fundamentales se ha predicado casi exclusivamente en relación con la persona que puede expresar intereses, desplegar decisiones autónomas y asumir responsabilidades. En este artículo defendemos la tesis según la cual es posible atribuir la noción de dignidad póstuma a la persona muerta, de lo cual se derivan derechos y obligaciones en el tratamiento de su cadáver y componentes histopatológicos, así como referentes a la validación de sus intereses, deseos y creencias expresados en vida, lo cual es ratificado por las disposiciones normativas vigentes en nuestro país. A partir del concepto de necroética, sostenemos la naturaleza comunitaria de la muerte y las implicaciones prácticas del reconocimiento de la dignidad póstuma en la enseñanza de la medicina, la realización de autopsias con fines médico forenses y la disposición de cuerpos para la exhibición pública.


Casos

1. Bodies es una exposición de carácter científico que ha recorrido el mundo. En ella se exhiben cuerpos de personas fallecidas, que han sido disecados y sometidos a la técnica de plastinación, lo que permite su conservación indefinida. Estos son exhibidos en diferentes posiciones y actividades para ser observados por todo aquel que pueda pagar el precio de admisión.


2. Un paciente acaba de fallecer en el servicio de urgencias. Los estudiantes de último año de medicina animados por el residente de medicina interna, intentan con el cuerpo la técnica de intubación orotraqueal para probar su experticia.


3. Una universidad conserva la tradición de enseñar anatomía y patología con cuerpos humanos y piezas anatómicas. Cada vez es más difícil acceder a estos y se pregunta qué podría hacer para contar con una buena cantidad de estos con fines de docencia e investigación.


4. Un grupo de estudiantes de medicina de segundo año se toman fotos al lado de los cuerpos que están dispuestos para las prácticas supervisadas en el laboratorio de

anatomía y los suben a su grupo en Facebook.


5. Un médico patólogo ha construido a lo largo de los años su propia colección de piezas anatómicas para ser usada con fines de enseñanza.


6. Un estudiante de medicina de primer año heredó de un compañero de un semestre superior un esqueleto humano para que pueda estudiar anatomía, con la promesa de ser entregado a otro estudiante en el futuro.


Introducción

La enseñanza de la bioética en ciencias de la salud se ha enfocado en la identificación y, cuando es posible, en la resolución de los conflictos de valor suscitados en torno a las prácticas asistenciales y la investigación biomédica. El énfasis de la bioética, como ética de la vida, se traduce en la consideración de derechos, dignidad e intereses de los seres vivos (humanos y no humanos), lo cual se refleja en el número de publicaciones y en los planes de estudios en las facultades de medicina. Sólo en años recientes se evidencia un creciente interés por extender este foco de análisis a la consideración de los aspectos éticos relativos al tratamiento de los cadáveres, componentes anatómicos y especímenes biológicos obtenidos tras la constatación de la muerte clínica.


El propósito de este artículo de reflexión es ofrecer una perspectiva de transición entre la bioética, como ética de la vida, hacia una necroética, que considera las relaciones afectivas y simbólicas en torno al cadáver, así como el valor intrínseco de los cuerpos y sus componentes anatómicos, histológicos y aún genéticos, como extensión de la dignidad humana, la cual no claudica con el término de la vida. En este sentido, proponemos los siguientes ejes de reflexión: referentes históricos en torno a la obtención de cadáveres para la disección anatómica, el concepto de dignidad póstuma, el papel la necroética en la educación médica y los aspectos normativos en torno a la utilización de cadáveres y componentes anatómicos en docencia e investigación en Colombia.


«Cadáveres, partes del cuerpo, tejidos y restos óseos siempre provienen de individuos particulares, e incluso cuando estos individuos vivieron en el pasado distante, nunca pueden ser completamente deshumanizados. Todavía nos recuerdan que fueron una vez uno de nosotros.»

Dignidad póstuma

La noción kantiana de dignidad sostiene que constituye un valor interior atribuible a aquellos seres racionales que pueden darse a sí mismos una ley moral, por lo cual, aquellos dotados de tal dignidad ontológica no pueden ser considerados un medio, sino siempre un fin en sí mismos. De este significado deriva el hecho de que los seres humanos, en tanto agentes racionales capaces de constituirse en legisladores de sí mismos, expresan un valor intrínseco que trasciende el valor contingente del intercambio de objetos ordinarios.

Otras corrientes filosóficas extienden tal consideración de dignidad propuesta por Kant y ratificada por el contractualismo de John Rawls (las cuales consideran la racionalidad como única fuente de la dignidad), hacia otros atributos, como la sintiencia, o la capacidad de experimentar dolor y sufrimiento, como condición suficiente para la expresión de intereses y por tanto, como marcador crítico de la moralidad. Martha Nussbaum, por su parte, propone desde el enfoque de las capacidades una extensión del valor de la dignidad, según la cual, los distintos umbrales de inteligencia en animales no humanos se constatan en la aspiración de cada animal, en cada especie, por desplegar sus propias actividades vitales, aquello que cada individuo es capaz de ser o hacer. Racionalidad, sintiencia y florecimiento de actividades vitales. Desde esta perspectiva, pareciera que el principio de dignidad no es atribuible al cadáver y a sus componentes macro y microscópicos.

Nuestra hipótesis no acepta esta nomenclatura. Del valor que se asigna a cada entidad se deriva inexcusablemente el trato que se le da. Ha sido tradicional considerar el cadáver como un vehículo para la satisfacción de aspiraciones éticas, políticas y jurídicas de las personas vivas, bien a través de los procesos de identificación, en el apoyo a la consecución de pruebas periciales en un sistema penal, en la verificación de presunciones diagnósticas o con fines políticos. Si bien estas atribuciones son ineludibles y se corresponden con el interés general, el desconocimiento de los intereses directos de la persona muerta como beneficiario de las actividades forenses o de disección supone un grado de instrumentalización.


En nuestros anfiteatros, en las salas de disección, en la práctica de las necropsias, el tratamiento dado a los cadáveres se corresponde en muchos casos más con la humillación (como un sentimiento que no reconoce valor distinto a una entidad que el de los intereses externos que este representa) que al reconocimiento de algún valor interno o insustituible. En este trabajo intentaremos reiterar que el cadáver y sus componentes son objeto de la misma consideración moral que se debe a los seres humanos vivos, si bien sujeta a las particularidades del cuerpo muerto. La noción de dignidad póstuma descansa en varias premisas: por una parte, la identidad de un individuo está íntimamente ligada a su cuerpo, tanto en el nivel de los rasgos antropológicos distintivos, como en el nivel molecular de la identificación genética, los cuales persisten tras la comprobación de la muerte. Esta identidad remite al reconocimiento de que el cuerpo es el cuerpo de alguien, así como sus componentes corporales, histológicos y moleculares provienen y pertenecen a una identidad particular, la cual mediante cotejos genéticos y antropológicos, puede ser vinculada a una extensa red familiar, étnica y social.

El cadáver representa mucho más que la evidencia física que comprueba la muerte de una persona. Representa mucho más que caro data vermibus (o «carne dada a los gusanos», el término que equívocamente se ha empleado como origen del acrónimo cadáver). Los cadáveres constituyen cuerpos de texto que develan no sólo las variaciones de la estructura anatómica (en el caso de la disección con fines educativos), o las causas fisiopatológicas de ciertas enfermedades (en el caso de la histopatología con fines diagnósticos) o las causas y los mecanismos de muerte, bien como procedimiento para el esclarecimiento de un diagnóstico clínico, o bien como apoyo a la administración de justicia (en el caso de las necropsias forenses), sino, más allá, son «historias vividas», historias singulares que pueden ser contadas, subjetividades (como expresión de deseos, propósitos o intenciones) que habitaron un espacio físico y múltiples redes de relaciones afectivas, culturales e históricas.

La muerte representa no sólo el fin de la subjetividad; está dotada también de una dimensión intersubjetiva, como una «experiencia histórica compartida» que se constata en la importancia del cuerpo y los ritos funerarios para la elaboración del duelo, a través de los cuales se reconfigura una relación significativa cimentada en la proximidad física, en una relación mediada por el vínculo simbólico. En este proceso de resignificación el cuerpo es un territorio de atribuciones morales y religiosas que contribuye en la configuración de redes sociales y culturales de significado, así como de comunidades de sentido (iglesias, denominaciones, congregaciones), muchas de las cuales están erigidas sobre la dimensión mitológica de la muerte y la esperanza de una vida ultraterrena. La familia y quienes conocieron en vida al fallecido expresan sentimientos en relación con el cadáver, el cual representa una prolongación compartida de la memoria vivida. Aun los Cadáveres en Condición de No Identificados representan historias y memorias vividas, textos que permanecen herméticos en su dimensión afectiva dada la ausencia de supervivientes, pero no por ello desprovistos de esta cualidad intersubjetiva. La película japonesa Despedidas (Okuribito, 2008), por ejemplo, recrea las atribuciones rituales del cuerpo muerto en el contexto de la cultura japonesa.

La identidad narrativa confiere al cuerpo una dimensión histórica y política. Los cadáveres y sus componentes representan la evidencia póstuma de las condiciones de vida en períodos identificables del devenir histórico de las comunidades humanas y de las coyunturas sociopolíticas y ambientales en las que las personas desplegaron sus actividades vitales. Los cadáveres pueden representar símbolos de distintas causas políticas; basta recordar los conflictos ético-políticos entorno a la sepultura en tragedias griegas como Antígona o Edipo en Colono, o las exhumaciones y reenterramientos de líderes políticos y personajes nacionales como Ernesto el Che Guevara, Eva Perón, Vladimir Lenin, Imre Nagy, Béla Bartók, S.M. Otieno, entre muchos otros, así como la politización de los cadáveres en la europa oriental en el periodo postsocialista, y el significado histórico- político de los bancos de datos genéticos y las técnicas de antropología forense con el propósito de dilucidar los conflictos relativos a la filiación y el esclarecimiento de la verdad en el contexto de coyunturas políticas, como son la dictadura argentina (para lo cual se creó el Banco Nacional de Datos Genéticos-BNDG y la Comisión Nacional sobre la Desaparición de Personas CONADEP), y el conflicto colombiano, para lo cual se ha creado en el país el Banco de Perfiles Genéticos de Desaparecidos, bajo la dirección y coordinación de la Fiscalía General de la Nación y se han promulgado documentos normativos (decreto 589 de 2017, «Por el cual se organiza la Unidad de Búsqueda de Personas dadas por desaparecidas en el contexto y en razón del conflicto armado; Ley 1408 de 2010», «Por la cual se rinde homenaje a las víctimas del delito de desaparición forzada y se dictan medidas para su localización e identificación»). Así, los cadáveres constituyen la evidencia irrebatible de la memoria histórica, de los compromisos políticos de verdad, justicia y reparación en el contexto de procesos de justicia transicional, y de la restauración de los vínculos afectivos y sociales de las comunidades afectadas por las múltiples formas de violencia.

Por último, existe una continua interacción entre lo vivo y lo muerto, la cual hace parte de la misma «pulsión vital y orgánica» que se retroalimenta continuamente, y que nunca logra sustraerse a las transacciones (económicas, jurídicas, simbólicas, afectivas) que convergen en la cronología que comparten las dos esferas, las cuales, más que dimensiones separadas por las señales de la vitalidad, constituyen una misma identidad común: la identidad del futuro yo muerto, de lo cual derivan los límites aceptables definidos por la colectividad en los procesos de uso y apropiación del cuerpo muerto.

El tratamiento dado al cadáver y sus componentes refleja la consideración y el respeto que en vida se tiene por las personas y las comunidades. La regla de oro kantiana (tratar a los otros como quisiéramos ser tratados en las mismas circunstancias) se preserva en el trato al cadáver y sus componentes. En la historia de la disección se confirma una asimetría en la naturaleza de la relación, no solo entre el anatomista o el patólogo forense y el cuerpo inerme, como expresión de la asimetría entre los vivos y los muertos, o entre la preeminencia científica ante la pasividad del cuerpo expuesto, sino también entre distintos miembros de comunidades raciales, económicas, sociales o políticas.


En algunas escuelas de medicina del sur de los Estados Unidos (como en The South Carolina Medical College) se promocionaba la disponibilidad de cadáveres de esclavos afroamericanos para disección como uno de los beneficios distintivos de la institución. En el nivel molecular, la historia de la mujer afroamericana Henrietta Lacks y la línea de células inmortales derivada del adenocarcinoma de cérvix que la llevó a la muerte en 1951 en el hospital John Hopkins de Florida, ha develado algunas de las implicaciones biopolíticas, raciales y relativas a la justicia distributiva relacionadas con la administración de especímenes biológicos, secuencias genéticas y la gestión de los biobancos. Las prácticas relacionadas con la disección anatómica, la patología forense y la investigación biomédica deben, en lugar de reforzar las asimetrías históricas, políticas, raciales y sociales, promover el reconocimiento, el respeto y los derechos que se deben a cada persona en cada contexto cultural, así como contribuir en la disminución de las brechas sociales que representan la pobreza y la discriminación histórica.

El reconocimiento de la dignidad póstuma del cadáver y de sus componentes implica su respeto en las diferentes instancias de todo proceso anatómico-patológico: este no puede ser profanado, desfigurado, mutilado innecesariamente, ridiculizado o exhibido sin claros propósitos científicos o educativos, y en contravía a los deseos previamente expresados de la persona. No puede ser tampoco objeto de discriminación o estigmatización.


La dignidad póstuma se erige entonces como el valor reconocido al cuerpo sin vida de la persona, el cual constituye su memoria y la de su red de relaciones significativas, de lo cual se deriva una actitud de respeto a sus valores, creencias, preferencias religiosas, ideológicas y éticas, así como de su integridad, tanto física como ideológica. Uno de los primeros rituales de la profesión a los que los jóvenes médicos se ven expuestos y que recuerdan el resto de sus vidas, es su ingreso a las áreas de anatomía donde se enfrentan a sus propias emociones y sentimientos ante la muerte y sus manifestaciones, al tiempo que deben mostrarse pragmáticos y racionales. Algunos consideran que el contacto con los cadáveres y su disección, los neutraliza emocionalmente y los deshumaniza, entre otras razones porque se desconoce la historia vital del paciente (hecho que no ocurre cuando se trata de autopsias). No obstante, otros autores consideran que este es un espacio que puede ser aprovechado para aprender la expresión de respeto hacia sus futuros pacientes, así como para evitar su cosificación. En tal sentido, hay propuestas pedagógicas pertinentes, como la iniciativa de la Escuela de Medicina del Noreste en la Universidad de Indiana, en donde los estudiantes asumen la responsabilidad de tratar a los cadáveres durante su práctica de disección anatómica como sus propios pacientes, en constante comunicación con las familias, a las cuales deben regresar tras la práctica el cuerpo en las mejores condiciones posibles para proseguir el proceso de inhumación. Los estudiantes conocen el historial médico del donante y su identidad, a la cual se refieren siempre en lugar de un número anónimo. Esto contribuye en reconocer la identidad y los vínculos de la persona muerta y les sensibiliza sobre la responsabilidad hacia el cuerpo del otro.


Derechos póstumos y daños post mortem

La realización de autopsias, disecciones o extracciones de órganos, tejidos y especímenes biológicos es necesaria para la aclaración de diagnósticos, causas y mecanismos de muerte (en el contexto clínico o forense), posibles errores en el proceso de atención, como apoyo para la administración de justicia, para trasplante o implante o para investigación y docencia. En general, estos procedimientos requieren la modificación de la integridad del cadáver y la invasión de la intimidad corporal.


Ante la realización de estos procedimientos existe la controversia en torno al estatus del cadáver como sujeto de derechos o como bien jurídico. Feinberg considera que el cadáver no es sujeto de derechos, pues solo las personas vivas pueden expresar intereses, autonomía y por tanto titularidad de derechos, por lo cual el respeto por el cuerpo y por lo que este representa en el contexto de su comunidad es la única obligación que se le adeuda. Rosenblatt considera que subsisten derechos en tanto exista un cuerpo, pero si este no se halla (porque ha sido vaporizado, reducido a cenizas o irrevocablemente perdido) no existe materialidad de una identidad que pueda reivindicar alguna suerte de derechos.


No obstante, ante esta hipótesis cabe la pregunta ¿cuál es entonces el estímulo que moviliza los ingentes esfuerzos por recuperar, cotejar e identificar los restos de personas desaparecidas en el contexto de conflictos armados o dictaduras políticas? Nosotros creemos que es precisamente el reconocimiento de derechos póstumos, imprescriptibles, que trascienden a la autonomía individual, la materialidad susceptible de identificación y que representan aspiraciones éticas y prerrogativas generales los que movilizan tales esfuerzos desde la criminalística, las ciencias forenses y el derecho en general. Los funerales simbólicos en ausencia de cadáver representan, por ejemplo, tales aspiraciones éticas desde la comunidad.

Si aceptamos que la muerte como hecho biológico es al tiempo un componente fundamental de los procesos vitales, podremos considerar la comunidad en un sentido extenso como la asociación de realidades humanas vinculadas por diversas redes de significado, las cuales provienen de la memoria enunciada por los miembros remotos de la colectividad y actualizada, reiterada y corregida por cada generación de personas. Así, la comunidad está constituida por personas vivas y personas muertas, cada uno de los cuales demandan tipos específicos de derechos, íntimamente ligados con cada cultura específica y que deben ser ponderados respecto al bien común. En este orden de ideas las trasgresiones en contra del cuerpo de un fallecido no vulneran sólo sus derechos individuales, sino los de la comunidad a la que pertenece.


El cadáver representa «el ámbito donde las preferencias externas pueden desplegarse casi sin interposiciones». Sin posibilidad para expresar deseos, propósitos, intenciones, sufrimiento ni resistencia ante la violencia, el cuerpo muerto constituye la mayor expresión de vulnerabilidad humana. El cuerpo muerto puede ser dañado de muchas formas: puede ser desfigurado, tratado sin ninguna consideración y reducido al estatus de cosa, así como pueden ser vulnerados sus deseos previamente expresados en vida, sus intereses póstumos, desestimadas sus creencias y valores y lesionada su reputación. Este razonamiento no implica erigir una estatua a la conmemoración de toda muerte ni desconocer los desaciertos individuales de cada quien; sólo recuerda que la persona muerta pertenece, a través de su cuerpo físico inanimado o a través de su memoria, a una comunidad moral que en el trato hacia los más vulnerables expresa el tratamiento que deben recibir otros miembros de la misma comunidad. Por esta razón, aunque paradójicos, los derechos póstumos exigen hacia el cadáver y la memoria que representa una particular protección y respeto.

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